Анкета

Доброго дня, шановний учасник групових занять!

Просимо Вас відповісти на кілька запитань і заповнити цю анкету.

Уся надана Вами інформація є конфіденційною і розголошенню не підлягає.

Дані будуть використовуватись лише з професійною метою

для кращого знайомства з Вами і  ефективного формування груп.

Щиро заохочуємо до розгорнутих відповідей!

(Форма просто копіюється в текстовий редактор типу Word і вже там Ви її заповнюєте і зберігаєте :))

Ім’я чи псевдонім (як Ви хочете, щоб до Вас звертались)
Ваш вік і рік народження
Стать
Контактний телефон (моб. і дом.)
e-mail
Освіта (вкажіть Вашу спеціальність)
Соціальний стан (Чим Ви зараз займаєтесь?)
Сімейний стан
Чому Ви хочете стати членом групи? Обґрунтуйте, будь ласка Ваше рішення
Які цілі Ви перед собою ставите? Якого результату чекаєте від відвідування занять?	1. 2. 3. 4. 5. …
Особистий досвід в психотерапії в якості клієнта (тип терапії: групова / індивідуальна, психоаналіз / психодрама / гештальт-терапія та ін.; кількість годин або загальний час і періодичність (наприклад, два рази на тиждень по 1 годині протягом … місяців)
Як би Ви себе описали?
Звідки Ви отримали інформацію про наші заняття?
Будь-яка інформація, яку Ви ще хочете повідомити про себе

Дякуємо!